ДО

                                                        ПРЕДСЕДАТЕЛЯ НА ОБЩИНСКИ СЪВЕТ –

                                                        САМОКОВ

З А Я В Л Е Н И Е

от ………………………………………………………………………………………………………………………………

ЕГН…………………………………………, тел.…………………………………, email……………………………….

постоянен адрес……………………………………………………………………………………………………………

настоящ адрес……………………………………………………………………………………………………………

         УВАЖАЕМА ГОСПОЖО ПРЕДСЕДАТЕЛ,

Моля да ми бъде отпусната еднократна финансова помощ във връзка с…………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………        

Прилагам следните документи, според основанието:

1.Декларация за съгласие за обработка на лични данни (Приложение № 1);

2.Декларация съгласие за разкриване на материално и имотно състояние, както и данни за данъчна и осигурителна информация (Приложение № 2);

3.Декларация по чл. 8 от правилника (Приложение № 3)

4. Документи от ТЕЛК;

5. Епикризи;

6. Рецепти за ползвани лекарства през последния месец;

7. Експертни решения;

8. Регистрация в Дирекция "Бюро по труда";

9. Служебни бележки за доход или трудов договор;

10.Удостоверение от Имотния регистър при Агенцията по вписванията.

11.Разходооправдателен документ за направените разходи по извършената интервенция от съответното здравно заведение или фирма изпълнител и други документи удостоверяващи извършените разходи.

………………...г.                                     С уважение:

гр.Самоков

Приложение 1

ДЕКЛАРАЦИЯ

ЗА СЪГЛАСИЕ ЗА ОБРАБОТКА НА

ЛИЧНИ ДАННИ

Долуподписаният/ата……………………………………………………………………

(посочват се трите имена),

с ЕГН:……………………...

ДЕКЛАРИРАМ:

Съгласен/съгласна съм Общински съвет-Самоков да обработва следните лични данни:……………………………………………………………………………………………

/посочва се видът на личните данни/

Целите, за които ще се обработват данните включват:

               Разглеждане на заявление за еднократна финансова помощ от Общински съвет-Самоков.

Информиран съм и разбирам, че мога да оттегля съгласието си по всяко време като използвам образец „Декларация за оттегляне на съгласие“.

Дата: ........................                                                    ДЕКЛАРАТОР:.........................

гр. Самоков

Приложение 2

Д Е К Л А Р А Ц И Я

от................................................................................................................................... (име, презиме, фамилия)

ЕГН ............................................, притежаващ/а Л.К. № .................................................,

издадена на ...................................... г. от МВР ..............................................................

Постоянен адрес .............................................................................................................

(област, община)

......................................................................................................................................(град/село, ул., №, ж.к., бл., вх., ап.)

Във връзка с подадено от мен заявление давам съгласието си за разкриване данните за материалното и имотното ми състояние, както и данни за данъчната и осигурителна информация съгласно чл. 74, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс (ДОПК), които да бъдат предоставени на Общински съвет Самоков.

Дата: .................................. г.                                                Декларатор: .........................

гр./с .....................................

Приложение 3

Д Е К Л А Р А Ц И Я

от..................................................................................................................................................

(име, презиме, фамилия)

ЕГН ............................................, притежаващ/а Л.К. № ................................................................,

издадена на ...................................... г. от МВР ..............................................................................

Постоянен адрес ............................................................................................................................

(област, община)

....................................................................................................................................................(град/село, ул., №, ж.к., бл., вх., ап.)

Д Е К Л А Р И Р А М

Отговарям на посочените в Правилника за предоставяне на финансова помощ в полза на физически лица на територията на Община Самоков условия, както следва:

☐НЕ извършвам търговска дейност, не притежавам дялове или акции в търговски дружества;

☐ ИМАМ постоянен и настоящ адрес на територията на община Самоков за срок от 24 месеца преди подаване на заявлението;

☐НЕ притежавам повече от един жилищен имот;

☐НЕ съм извършвал/а разпоредителни сделки със свое недвижимо или движимо имущество за срок от три години преди подаване на заявлението за отпускане на помощ;

☐НЯМАМ сключена лична или имуществена застраховка, по която застрахователното събитие да е настъпило към момента на отпускане на помощта.

Забележка: (вярното обстоятелство се отбелязва със знак „х“)

СЕМЕЙНО ПОЛОЖЕНИЕ

I. Семейството ми се състои от следните членове:

1....................................................................................................................................  

(трите имена по паспорт)

родствена връзка ....................................................... ЕГН ..................................................... живущ/а в гр. (с.) ......................................... ул. .............................................……№ ...... бл. .......... вх. .......... ет. .......... ап. .......... община.................................... област ...........................................

регистрация в Дирекция „Бюро по труда“ .........................….............................................................

2....................................................................................................................................  

(трите имена по паспорт)

родствена връзка ....................................................... ЕГН ..................................................... живущ/а в гр. (с.) ......................................... ул. .............................................……№ ...... бл. .......... вх. .......... ет. .......... ап. .......... община.................................... област ...........................................

регистрация в Дирекция „Бюро по труда“ .........................….............................................................

3....................................................................................................................................  

(трите имена по паспорт)

родствена връзка ....................................................... ЕГН ..................................................... живущ/а в гр. (с.) ......................................... ул. .............................................……№ ...... бл. .......... вх. .......... ет. .......... ап. .......... община.................................... област ...........................................

регистрация в Дирекция „Бюро по труда“ .........................….............................................................

4....................................................................................................................................  

(трите имена по паспорт)

родствена връзка ....................................................... ЕГН ..................................................... живущ/а в гр. (с.) ......................................... ул. .............................................……№ ...... бл. .......... вх. .......... ет. .......... ап. .......... община.................................... област ...........................................

регистрация в Дирекция „Бюро по труда“ .........................….............................................................

II. Живея в едно домакинство с:

1....................................................................................................................................  

(трите имена по паспорт)

родствена връзка ....................................................... ЕГН ..................................................... живущ/а в гр. (с.) ......................................... ул. .............................................……№ ...... бл. .......... вх. .......... ет. .......... ап. .......... община.................................... област ...........................................

регистрация в Дирекция „Бюро по труда“ .........................….............................................................

2....................................................................................................................................  

(трите имена по паспорт)

родствена връзка ....................................................... ЕГН ..................................................... живущ/а в гр. (с.) ......................................... ул. .............................................……№ ...... бл. .......... вх. .......... ет. .......... ап. .......... община.................................... област ...........................................

регистрация в Дирекция „Бюро по труда“ .........................….............................................................

3....................................................................................................................................  

(трите имена по паспорт)

родствена връзка ....................................................... ЕГН ..................................................... живущ/а в гр. (с.) ......................................... ул. .............................................……№ ...... бл. .......... вх. .......... ет. .......... ап. .......... община.................................... област ...........................................

регистрация в Дирекция „Бюро по труда“ .........................….............................................................

4....................................................................................................................................  

(трите имена по паспорт)

родствена връзка ....................................................... ЕГН ..................................................... живущ/а в гр. (с.) ......................................... ул. .............................................……№ ...... бл. .......... вх. .......... ет. .......... ап. .......... община.................................... област ...........................................

регистрация в Дирекция „Бюро по труда“ .........................….............................................................

МАТЕРИАЛНО ПОЛОЖЕНИЕ:

I. Обитавано жилище:

1. Състои се от ................ стаи (без преходен хол, кухня и сервизни помещения).

2. Собственост на жилището (вярното обстоятелство се отбелязва със знак „х“)

☐собствено                                        Данъчна оценка .......................................... ☐НЕ ☐съсобствено (ползвател) ☐ДА ☐НЕ

☐държавно (ведомствено) ☐ДА ☐НЕ                                                ☐общинско ☐ДА ☐НЕ

☐не притежавам ☐ДА ☐НЕ                                                               

☐живея/ем под наем ☐ДА ☐НЕ

3. То е единствено за моето семейство ☐ДА ☐НЕ

4. Учредена ли е ипотека ☐ДА ☐НЕ

II. Аз и членовете на семейството ми притежавам(е) следната друга недвижима и движима собственост: (вярното обстоятелство се отбелязва със знак „х“)

- жилищен имот                      ☐ДА, брой ..............., данъчна оценка .............................. ☐НЕ

- вилен имот                           ☐ДА, брой ................, данъчна оценка ..............................☐НЕ

- земеделска земя                   ☐ДА, брой ..............                                                              ☐НЕ

- движима собственост          ☐ДА, брой …......., застрахователна стойност   ................... ☐НЕ

- други имоти…............................................................................................................

III. Извършени разпоредителни сделки със собствено недвижимо или движимо имущество: (вярното обстоятелство се отбелязва със знак „х“)

1. Аз и членовете на семейството ми не съм (не сме) извършил/и прехвърляне срещу заплащане (продажба) на жилищен, вилен, селскостопански или горски имот и/или идеални части от тях през последните 3 години:

☐НЕ, не съм (сме) прехвърлял/и ☐ДА, прехвърлял/и съм (сме)

2. Аз и членовете на семейството ми не съм (не сме) извършил/и прехвърляне чрез договор за дарение собствеността на жилищен или вилен имот или идеални части от тях през последните 3 години:

☐НЕ, не съм (сме) прехвърлял/и ☐ДА, прехвърлял/и съм (сме)

3. Не съм (сме) сключвал/и договор за предоставяне на собственост срещу задължение за издръжка и/или гледане:

☐НЕ, не съм (сме) сключил/и ☐ДА, сключил/и съм (сме)

IV. Доходи

1. Лица, задължени по закон да ме издържат: ☐ДА, има такива лица ☐НЕ, няма такива лица 2. Доходите ми, на семейството ми (на съжителстващите с мен лица) през предходните 6 (шест) месеца са

ОБЩО............. лева, словом (..........................................................................)

3. Доходите ми са от:

1. трудова дейност                                                                                                    ............... (лева)

2. дейности в областта на селското, горското и водното стопанство                          ............... (лева)

3. продажба и/или замяна на движимо или недвижимо имущество                           ................ (лева)

4. продажба на акции, дялове и други участия в търговски дружества                                                                     и други форми на собственост                                                                                 ................ (лева)

5. наем, рента и аренда                                                                                           ................ (лева)

6. авторски и лицензионни възнаграждения                                                             ................ (лева)

7. дивиденти и доходи от дялово участие                                                                 ................ (лева)

8. премии и награди от спортни състезания                                                              ................ (лева)

9. обезщетения и помощи                                                                                         ................ (лева)

10. пенсии, в т.ч. пенсия, получавана от друга държава                                            ................ (лева)

11. месечни помощи по Закона за семейни помощи за деца                                       ................ (лева)

12. присъдени издръжки                                                                                           ................ (лева)

13. други доходи                                                                                                      ................ (лева)

4. Доходите на членовете на семейството ми (домакинството ми) са:

4.1. ...............................................................................................

- от трудово възнаграждение ................................................ лв месечно

- от пенсия .......................................................................... лв месечно

- други ................................................................................ лв месечно

- наеми, ренти, суми по договори, присъдени издръжки ........... лв месечно

- месечни добавки за деца, обезщетения и помощи, свързани с трудова дейност, компенсационни добавки към всички видове плащания и др. .............................лв месечно

4.2. ...............................................................................................

- от трудово възнаграждение ................................................ лв месечно

- от пенсия .......................................................................... лв месечно

- други ................................................................................ лв месечно

- наеми, ренти, суми по договори, присъдени издръжки ........... лв месечно

- месечни добавки за деца, обезщетения и помощи, свързани с трудова дейност, компенсационни добавки към всички видове плащания и др. .............................лв месечно

4.3. ...............................................................................................

- от трудово възнаграждение ................................................ лв месечно

- от пенсия .......................................................................... лв месечно

- други ................................................................................ лв месечно

- наеми, ренти, суми по договори, присъдени издръжки ........... лв месечно

- месечни добавки за деца, обезщетения и помощи, свързани с трудова дейност, компенсационни добавки към всички видове плащания и др. .............................лв месечно

5. Вземания, влогове, дялови участия и ценни книжа – общо: ................................................ (лева)

ЗДРАВОСЛОВНО СЪСТОЯНИЕ:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (описва се здравословното състояние и се прилагат документи за удостоверяването му)

ДРУГИ ОБСТОЯТЕЛСТВА:

1.Регистрирано търговско дружество (фирма) на името на член от семейството (домакинството ми) – ☐ДА / ☐НЕ

дейност.............................................................................................................................

2. На мен и членовете на семейството ми през последните 3 години не са налагани санкции по Закона за данъците върху доходите на физическите лица

 ☐НЕ, не са налагани ☐ДА, налагани са

3. Аз и членовете на семейството ми не сме пътували зад граница на собствени разноски през последните 12 месеца

☐НЕ, не сме пътували ☐ДА, пътували сме

4. Давам(е) съгласието си размерът на отпуснатата помощ да бъде обявен на видно място

☐ДА ☐НЕ

Известно ми е, че за декларираните от мен неверни данни в настоящата декларация нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс, както и че получената неправомерно помощ подлежи на връщане с лихвата, определена за държавните вземания.

 Дата: .........................................                                           Декларатор: .....................................

гр. Самоков                                                                                                               (подпис)